• Examen buccal complet, une fois tous les 36 mois
• Examen buccal de rappel, une fois tous les 6 mois
• Examen buccal d'aspect particulier, une fois tous les 6 mois
• Examen buccal d'urgence

• Série complète de radiographies périapicales ou panoramiques, limitée à une série tous les 36 mois
• Série de radiographies interproximales, limitée à une série tous les 6 mois
• Radiographies intra-orales et radiographies servant à diagnostiquer un symptôme ou à examiner les progrès dans une série de traitements particuliers
• Interprétation de radiographies provenant d'une autre source
• Photographie
• Radiographie de la main et du poignet, comme aide diagnostique au traitement dentaire

• Cultures/frottis bactériologiques pour la détermination d'agents pathologiques
• Biopsies
• Test de vitalité
• Modèles de diagnostic, non montés

• Consultation avec une personne assurée (un jour autre que celui de l'examen), 2 par période de couverture

• Instruction d'hygiène buccale, une fois tous les 6 mois.
• Polissage, une fois tous les 6 mois
• Détartrage léger à des fins préventives plutôt que thérapeutiques : 4 unités de 15 minutes par période de couverture par personne assurée
• Application topique de fluorure, une fois tous les 6 mois
• Finition des obturations
• Scellants de puits et fissures, pour les enfants âgés de moins de 16 ans
• Meulage interproximal
• Appareils de maintien en l'absence de dents primaires, pour les enfants âgés de moins de 16 ans
• Odontotomie prophylactique/améloplastie

• Extractions de dents incluses (incluant l'anesthésie)

• Amalgame (argent)
• Restaurations en composite effectuées sur des dents postérieures sont limitées aux frais remboursés pour des restaurations en amalgame
• Tenons de rétention pour restauration en amalgame ou en composite
• Couronnes préfabriquées en acier inoxydable et en polycarbonate, pour les enfants de moins de 16 ans
• Carie / trauma / contrôle de la douleur, acte distinct d'une restauration

• Traitement d'une maladie de la chambre pulpaire et des canaux dentaires (traitement de canal)

Traitements de gencives (tissus mous) et de l’os sur lesquels sont implantées les dents. Toutefois, les frais admissibles suivants sont limités :

• visites postopératoires, 4 visites par période de couverture
• curetage dispensé par un dentiste, une fois par période de 60 mois
• ajustement pour appareil parodontal pour contrôler uniquement le bruxisme, limité à un ajustement par période de couverture
• surfaçage radiculaire, limité à 8 unités de 15 minutes par période de couverture
• rectification de l'occlusion, limitée à 8 unités de 15 minutes par période de couverture

• Réparation
• Addition (à une prothèse amovible existante)
• Regarnissage
• Rebasage
• Ajustement de prothèses, 3 mois après l’insertion
• Ajustements de prothèses avec ajustements mineurs, une fois par période de 6 mois

• Extractions – sans complications et complexes
• Ablation de racines résiduelles
• Exposition chirurgicale des dents
• Alvéoplastie, gingivoplastie, stomatoplastie et ostéoplastie
• Reconstruction du procès alvéolaire
• Extension des replis muqueux
• Excisions
• Incisions
• Frénectomie
• Actes chirurgicaux divers